Boğaz Ağrısı ile Başvuran Hastada Tanı: Mediastinit

Acilci.Net - Ses ve Video Tüm Bölümler

Herkese merhabalar... ''Yılın bu son gününde böyle başlıklı yazı olur mu ?'' diye sorduğunuzu duyar gibiyim. Haklısınız. Yazı sırası bana gelmişken paylaşımım ne olmalı sorusuna yanıt bulmamda, her zamanki gibi nöbetimde karşılaştığım boğaz ağrısı şikayeti ile başvuran bir vaka yardımcı oldu ve ben de bu yazıyı kaleme aldım. İyi okumalar... Mediastinit Nedir? Mediasten, basit anlamda sternumun arkasında, torasik vertebraların önünde olan alan olarak tanımlanabilir. Kalp, büyük damarlar, trakea, özefagus, timus, lenf nodları bu alanda bulunmaktadır. Bu alanda yer alan bağ dokusu veya yapıların inflamasyonu ve/veya enfeksiyonu mediastinit olarak tanımlanmaktadır. Bu yapıların sahip olduğu hayati önemm nedeni ile mediastinit, çoğu vakanın yoğun bakımda yatış ve tedavisini gerektirecek şekilde yüksek morbidite ve mortaliteye sahiptir. Mediastinit, çok sayıda nedenden kaynaklanabilir. Karşımıza çıkan en sık üç neden şu şekilede sıralanabilir (1): Sternotomi sonrası derin sternal yara enfeksiyonu (DSYE)Özefagus perforasyonuOrofarengeal apseye sekonder gelişebilen desandan nekrotizan mediastinit (DNM) Derin Sternal Yara Enfeksiyonu (DSYE) Sternotomi sonrası derin bir yara enfeksiyonuna sekonder olarak mediastenin enfekte olması ile meydana gerlen süreç olarak tanımlanabilir. CDC bu durumu: Ateş mevcudiyetiGöğüs ağrısı veAşağıdaki nedenlerden herhangi birine bağlı sternal instabilite olarak tanımlamaktadır:Operasyon yara yerinden pürülan akıntı,Görüntüleme çalışmalarında mediastinal genişleme,Mediastinal sıvı veya dokulardan alınan kültürlerde mikroorganizmaların saptanması,Medisatinal doku örneklerinde mediastinitin histopatolojik kanıtlarının görülmesi. (2,3) DSYE'nin sınıflandırılması, enfeksiyöz sürecin derinlik ve yayılımını temel alır ve bu sınıflandırma, enfeksiyonun ciddiyeti ile koreledir: Tip I: Sadece deri ve subkütanöz dokuları kapsar.Tip II: Sternum veya kotları sürece dahil eder.Tip III: Sternum veya kaburgalarda kemik kaybı görülmektedir.Tip IV: Mediastenin kendisi etkilenmiştir (4). Yapılan çoklu merkezli kohort çalışmaları ve meta analizlerde DSYE, kardiyak cerrahi sürecine giden hastaların %0.5 -%2.2'sini etkilerken, %14'lük bir mortalite ile ilişkilidir (5). DSYE için risk faktörleri hasta veya prosedür ile ilişkili olabilir: DSYE Oluşumu için Hasta ile İlişkili Risk Faktörleri İleri yaşObezitePre-operatif kreatinin değerlerinde yükseklikPeriferal avsküler hastalıkDMDiyabetik olmayan hastalarda hiperglisemiStaphylococcus aureus ile operasyon öncesi kolonizasyonKOAHSigara kullanımıKalp yetmezliği veKadın cinsiyet. Bir acil tıp uzmanı gözü ile belirtmekte fayda görüyorum ki, erken perkütanöz trakeostomi daha yüksek risk oluşturmak ile birlikte derin sternal yara enfeksiyonları için trakostomi de bir risk faktörü olarak değerlendirilmektedir (6,7). Özefageal Perforasyon Özefageal kolonizasyon, özefageal duvar bütünlüğünde meydana gelen bir bozukluk sonrası mediastinit ile sonuçlanabilir. Bu duruma: Özefageal doku bozuklukları,Endoskopi ve endoskopi sırasında uygulanan pnomotik dilatasyonlar, sitriktürr dilatasyonları gibi tanısal prosedürler,Travmatik perforasyonlar,Malign perforasyonlar,Cerrahi anastomoz başarısızlığı,Boerhaave's sendromu gibi spontan rüptürler neden olabilir. Özefageal perforasyonlar nadir görülür ancak mortaliteleri %20'ye varabilir. Vakaların %20'ye yakını sadece otopside tanı almaktadır (8). Desendan Nekrotizan Mediastinit (DNM) Kulaklardan, burundan, boğazdan kaynak alan ve konnektif doku düzlemleri aracılığı ile aşağı doğru mediastene yayılım gösteren ciddi bir enfeksiyon olarak tanımlanabilir. Ciddi bir orofarengeal enfeksiyona eşlik eden, mediastiniti düşündüren radyolojik bulguların eşlik etmesi olarak ifade edilebilir. Sınıflandırılması Tip I: LokalizeTip IIa: Diffüz, alt anterior mediastinuma uzanım gösterir.Tip IIb: Diffüz, hem anterior hem de posterior alt mediastinuma uzanım gösterir. DNM,