Bolus Doz Vazopresör Kullanımında İpuçları

Acilci.Net - Ses ve Video Tüm Bölümler

Acil serviste hasta yönetiminde önemli sorunlardan birisi hipotansif hastaların yönetilmesidir. Travma hastalarında olduğu gibi nontravmatik hastalarda da hipotansiyon kötü prognoz bulgusudur ve bu hastaların mortalitesi hipotansif olmayan hastaların iki katı kadar fazladır.​1​ Özellikle hastanın havayolu müdahalelerine ihtiyacı olması durumunda hemodinamik instabilite ve kardiyak arrest riski yüksektir ve bu nedenle kurtarıcı ilaç uygulamaları yapılabilmektedir. 'İlaç yardımlı entübasyon' için bolus vazopresör uygulamasına dair bir yazıyı 2016 yılında yazmıştım (Buradan ulaşabilirsiniz). Bolus vazopresör uygulaması acil tıp pratiğinde entübasyon dışında travmatik veya travma dışı şok durumlarında, özellikle yeterli IV sıvı, vazopresör infüzyonu gibi etkinliği bilenen tedavilere geçiş sırasında kurtarıcı olarak kullanılabilmektedir.​2​ Uygulama sırasında en önemli sorunlarından birinin ‘insan hataları’ olduğu (az değil; %11-19) bildirilmektedir.​2,3​ Özellikle yanlış dozda uygulanması ile olumsuz hemodinamik etkiler hayatı tehdit eder nitelikte olabilir ve bu nedenle ilaç hazırlığı ve uygulanmasında hasta güvenliği için dikkat edilmelidir. Yazılarıma uzun bir süre ara verdikten sonra bu ilk yazımda, daha önceki yazıda eksik bıraktığım, bolus vazopresör uygulamasında hataları engellemek için püf noktalarından bahsetmeye çalışacağım. Ancak öncelikle bu uygulamanın bilimsel çalışmalarla değil, sosyal medya ve FOAMed siteleri ile yaygınlaştığına, konu hakkında yeterli çalışma olmadığına ve gözlemsel çalışmalarda olumsuz yan etkilerin de bildirildiğine dikkati çekmek istiyorum.​4​ Bolus vazopresör ilaç uygulanması standart bakımın parçası ya da kesin tedavi olarak değil, mevcut durumun etkin tedavisine kadar hastanın hemodinamik durumunun korumasına yönelik bir köprü ya da kurtarıcı müdahale olarak değerlendirilmelidir. ​5​ Tanım ve Olası Endikasyonları ‘Bolus doz’ veya ‘puşe doz’ vazopresör uygulaması efedrin, fenilefrin ya da adrenalin’in uygun dozda sulandırılarak, düşük dozda yavaş IV puşe olarak uygulanmasıdır. Fenilefrin ülkemizde bulunmadığı bu yazıda tartışılmayacaktır. Anestezi pratiğinde sık kullanılan ‘efedrin’ uzun etki süresi nedeniyle acil tıp pratiğinde önerilmemektedir. Adrenalin’in bolus doz kullanılması en yüksek IV infüzyon dozunun bolus ve yavaş uygulanması anlamına gelmektedir. Öncelikle acil tıp pratiğinde ‘hangi hastanın ihtiyacı’ olabilir sorusu ile başlayalım. Bolus doz vazopresör kullanımı hipotansiyonun kötü sonlanıma yol açabileceği klinik durumlarla sınırlıdır. Diğer tedavilere karşın hipotansiyonu süren ve kritik organ perfüzyonunun sürdürülebilmesi için geçici, hızlı müdahale gerektiren durumlarda kullanımı düşünülebilir. Majör travmatik beyin yaralanmaları, spontan dolaşım sağlanan post-kardiyak arrest hastalar ve acil havayolu müdahaleleri bu durumlara örnek verilebilir.​5​ Acil tıpta en önemli zorluklardan birisi şoktaki hastanın ‘ilaç destekli’ entübasyonudur. Entübasyon sonrasında hipotansiyon sık yaşanan bir sorundur ve kardiyovasküler kollaps ve kardiyak arreste neden olabilir. Entübasyon öncesinde hipotansiyon varlığı ise sonraki olumsuz hemodinamik değişikliklerin habercisidir. Bunun dışında yüksek şok indeksi olan hastaların risk altında olduğu bildirilmektedir. Şok indeksi kalp hızının sistolik kan basıncına oranıdır. Entübasyon öncesinde şok indeksi> 0.8 ise entübasyon sonrasında kardiyak arrest ve hemodinamik instabilite gelişme riski artmaktadır.​6​ Bu aynı zamanda hastanın mevcut tıbbi durumunun göstergelerinden biridir. Ama zaten ketamin kullanıyorum diyenleriniz vardır. Ketamin ile normalde taşikardi ve hipertansiyon beklenir ve bu nedenle şoktaki hastaların entübasyonunda öncelikli seçilecek indüksiyon ajanıdır. Ancak katekolaminlerini tüketmiş hastalarda ketamin’in sempatomimetik etkisi yerine hipotansiyon ortaya çıkabilir. Şok indeksi ≥0.9 olmasının ketamin sonrası hipotansiyon gelişebileceğinin uyarıcısı olduğu bildirilmiştir.