Ultrason Eşliğinde Torasentez

Acilci.Net - Ses ve Video Tüm Bölümler

Günümüzde ultrason acil işleyişinde tanı koyma ve girişimsel işlem gerektiren bir çok konuda başucu cihazımız olarak iş görmektedir. Torasik işlemlerde de plevral mayi birikimini teşhis etmek, endikasyon dahilinde girişim yapılacak seviyeyi belirlemek, akciğer parankim değerlendirmesi gibi işlemelerde ultrasonu güvenle kullanabilmekteyiz. Bu yazımda acilde ultrason eşliğinde torasentez yapılma endikasyonlarından ve işlemin nasıl sürdürülmesi gerektiğinden bahsedeceğim. Torasentez plevral sıvının bir iğne veya kateter yardımıyla toraks dışına çıkarılması işlemidir. İşlem genellikle yatan hastalarda elektif koşullarda uygulansa da bazı durumlarda günübirlik hastalarda ve acil serviste erken zamanlı müdahale gerektiren hastalarda da yapılması gerekebilir. İhtiyaç halinde girişimsel radyoloji ve göğüs cerrahisi konsültasyonu eşliğinde yapılması düşünülebilir. Fakat bu branşlara ulaşılma süresinin uzun olacağı durumlarda eğitimli acil hekiminin ultrason kılavuzluğunda yapacağı torasentez maliyet açısından daha uygun ve yeterli güvenlikte olacaktır.​1​ Endikasyonlar Torasentez işlemi transüda ve eksuda ayrımı gibi plevral boşlukta biriken sıvının karakterini ölçmemize ve etyolojiyi aydınlatmamıza yardım etmenin yanı sıra, sıvının kapladığı hacmin azaltılmasıyla tedavi için de yapılması gerekebilen bir prosedürdür. Tanısal torasentez: Klinik ve biyokimyasal anlamda arada kalınan ve yeni saptanan plevral efüzyon tanısında transüda ve eksuda ayrımı yapılabilmesi için en azından örnekleyici torasentez gerekmektedir. Şüphede kalınan vakalar genellikle tanılı kalp yetmezliği hastalarıdır. Kalp yetmezliği ile plevral efüzyonun birlikte olduğu hastalarda torasentez gereken durumlar şöyle sıralanabilir: Sağ ve sol akciğerde önemli miktarda farklı boyutlarda birikmiş efüzyon, plörezi semptomları, ateş, enfeksiyon şüphesi, malignite şüphesi, yetmezlik tedavisinden fayda görmeme. Bu durumlarda yapılacak örnekleyici veya boşaltıcı torasentez ile klinik tanımızın netleşmesi ve alınan mayiden PCR, kültür gibi ek tanısal testlerin çalışılması imkanı doğacaktır. Terapotik torasentez: Genellikle semptomların giderilmesi için yapılır. Bunun yanı sıra hemotoraks ve tüberküloz gibi restriktif fonksiyon bozukluğu riski taşıyan hastalar için de torasentez düşünülebilir. Fakat bu tarz terapotik işlemlerin de yatış yapılan servislerde uygulanması daha doğru olacaktır. Kontrendikasyonlar Kontrendikasyonlar arasında yetersiz plevral sıvı, girişim yapılacak yerde cilt enfeksiyonu, ciddi kanama diyatezi sayılabilir. Genellikle plevraya 1 cm’den daha yakın efüzyonların boşaltılması tanısal ve terapotik olarak verimsiz olması ve pnömotoraks riskinin nisbeten fazla olması nedeniyle önerilmez. Kanama diyatezi açısından bakıldığında işlem öncesinde INR seviyesinin düzeltilip düzeltilmeyeceği veya hangi seviyede olduğunda işlemin güvenli olacağına yönelik bilgiler net değildir. Önceki retrospektif çalışmalarda INR>2, trombosit<50.000/mm3 ve serum kreatinin>6 olduğu durumlarda kanama riskinin artmış olduğu gösterilmişse de ultrason eşliğinde yapılan torasentez çalışmalarında kanama riskinde önemli bir artış gösterilmemiştir.​2​ Bu durumda alınacak kararlar hastaya özgü verilmeli ve torasentezin acilliyetine göre hareket edilmesi daha doğru olacaktır. Örneğin hayatı tehdit eden akut hemotoraks veya plevral enfeksiyon gibi durumlarda kanama diyatezi düzeltilmeden de torasentez kararı alınabilir. Mekanik ventilatör ihtiyacı torasentez için mutlak bir kontrendikasyon kabul edilmez. Ultrason eşliğinde torasentez uygulanan mekanik ventilatör altındaki hastalarda pnömotoraks ve tansiyon pnömotoraks riski artmış bulunmakla birlikte bu oranlar düşük seviyededir. Bununla birlikte pozitif end ekspiratuvar basınç (PEEP) uygulanması torasenteze bağlı pnömotoraks riskinde artışa neden olmaz.​3,4​ Uygulama ve Ekipman İşlem için gerekli ekipmanın tamamını içeren setler mevcuttur. İşlemde mutlak sterilizasyon ve lokal anestezi gerekmekle birli...