Travmatik Diyafram Rüptürü

Acilci.Net - Ses ve Video Tüm Bölümler

Diyafram rüptürü künt yaralanmalarda daha çok karşımıza çıkan ancak görece nadir görülen bir yaralanma. Torakoabdominal travmaların yaklaşık %0,8-5'inde görülüyor ve %30'u geç prezente oluyor.​1​ Tek başına yüksek enerjili bir travmanın işaretçisi ve çoğunlukla da ciddi ek yaralanmalar eşlik ediyor. Dolayısıyla travmatik diyafram rüptürü görülen bir hastanın ek yaralanmalar açısından dikkatle incelenmesi gerekiyor. Bazı olgularda hastada ilk dikkat çeken yaralanma olabilirken aşikar bulgu vermeyen bir yaralanmada geç prezentasyonlarla da tanı alabiliyor. Yüksek enerjili travma ile gelişmesi acil serviste bu hastalarda öncelikle travma resüsitasyonu ve multitravma hastasına yaklaşımın temel uygulamalarını gerektirmekle birlikte akıllarda soru işareti yaratacak bazı başlıklara sahip bir konu. Bu yazı diyafram rüptürlerinin genel özelliklerinin yanında şu soruların cevaplarına odaklanıyor. Bu hastalarda toraks tüpünün yeri nedir? Toraks tüpü yerleştirilmesinde ne gibi komplikasyonlar gelişebilir? Subklinik diyafram rüptürlerini tanımak için nelere dikkat etmeliyiz? Yaralanma Mekanizması Diyafram rüptürü karın veya toraksa ciddi künt travma veya penetran travma ile gelişebilir. Künt travmada abdomen ve toraks arasındaki transdiyafragmatik basınç gradyanı artar ve diyafram üzerinde gerilmeyle yırtılmaya neden olur. Künt travma ile karına iletilen kuvvetler diyafram boyunca 1000 cmH2O'ya kadar basınç gradyanı oluşturabilir.​2​ Bu da diyafram yaralanmasına ve dolayısıyla herniasyona neden olmak için yeterli olabilir. Geç diyafram hernilerinde ise diyaframın beslenmesinin bozulması, nekroza ilerlemesi ve inflamasyona bağlı diyaframda zayıflama gibi mekanizmalar öne sürülmüş.​1​ Ancak kaza anında rüptür gelişse de herniasyonun daha sonra eklenmesi ile klinik bulgu vermesi de gecikmiş tanılarda altta yatan neden olabilir. Bu nedenle travmatik diyafram rüptürleri atlanabilecek bir tanı olarak karşımıza çıkıyor. Grimes diyafram rüptüründe 3 faz açıklamış ve bunları Akut faz: yaralanma anı, Geç faz: geçici organ herniasyonları ve buna bağlı aralıklı semptomlar Obstrüksiyon fazı: uzun süreli herniasyonlara bağlı obstrüksiyon, strangülasyon ve rüptür olarak tanımlamış Dolayısıyla akut fazda diyafram yaralansa da herniasyon olmadığı müddetçe gözden kaçabiliyor ve ilerleyen dönemde stangülasyon ile komplike hale gelebiliyor.​3​ Semptomlar Genellikle göğüs ağrısı, karın ağrısı, nefes darlığı, takipne ve öksürük gibi non-spesifik semptomlar görülüyor. Travma sonrası karın ağrısı ve hemodinamik instabilite, solunum sıkıntısı tansiyon pnömotoraks, hematemez, melena gibi semptomlarda, travma mekanizması da göz önünde bulundurularak şüphe duymak doğru tanı için kilit rol oynuyor. Pnömoperikardit, tansiyon feko-pnömotoraks gibi kliniklere yol açan diyafram rüptürleri de literatürde olgu sunumları olarak bildirilmiş. Hatta Zieren ve ark.’nın​4​ bildirdiği bir olguda farkedilmemiş bir diyafram rüptürünün travmadan 6 ay sonra intratorasik herniasyona bağlı tansiyon pnömotoraks kliniği ile başvurup tüp torakostomi ile gelişen iyatrojenik mide perforasyonundan bahsedilmiş (Şekil 1). Dolayısıyla geç prezentasyonların travmadan aylar hatta yıllar sonra bile ortaya çıkabildiği biliniyor.​5​ Şekil 1. Travmatik Diyafram Rüptüründe İyatrojenik Mide Perforasyonu​4​ Rüptür Lokalizasyonları Rüptürlerin yaklaşık %88-95’i sol tarafta gelişiyor ve bunun sağ tarafta karaciğerin koruyucu etkisi ile ilişkili olduğu düşünülüyor. Aynı zamanda sağ taraflı rüptürler daha yüksek mortalite ve morbidite ile seyrediyor. Diyafram rüptüründen herniye olan yapılar arasında; transvers kolon, kolon splenik fleksura, dalak, karaciğer, ince barsak, mide, böbrek, üreter, renal ven, mezenter hatta mesane​6​ bildirilmiş. Ancak bilinen en sık herniasyon kolonda görülüyor.​1​ Tanı Yöntemleri Her ne kadar oskültasyonda barsak seslerinin toraksta duyulması diyafram rüptürünü düşündürse de doğrulama için akciğer grafisi ve/vey...