HIV Enfeksiyonu ve Acilde Yaklaşımlar-2

Acilci.Net - Ses ve Video Tüm Bölümler

Merhaba! Daha önceden HIV enfeksiyonunun seyri ve profilaksi üzerine ilk yazıyı paylaşmıştık. Bu yazıda ise HIV enfeksiyonuna ait çeşitli komplikasyonlar ile acil servise başvuran hastaların yönetimi üzerinde duracağız.​1​ ​2​ ​3​ Unutulmamalıdır ki antiretroviral tedaviye uyum gösteren hastalar, saptanamayan viral yüke, iyileştirilmiş yaşam kalitesine ve normal yaşam beklentisine ulaşabilir. Tedavi uyumsuzluğu olan veya henüz tanı almamış hastalar fırsatçı enfeksiyonlara ve ateş, kilo kaybı, yorgunluk ve halsizlik gibi sistemik semptomlara daha yatkın olabilir. HIV ile yaşayan bireyler için en önemli başvuru nedenlerinden biri ateştir.​4​ Bu hastaların fırsatçı enfeksiyonlara yakalanma ihtimalini ise en çok CD4+ T lenfosit sayısı değiştirir. Genel olarak, CD4+ T lenfosit değerleri <500 hücre/mikroL, <200 hücre/mikroL ve <50 hücre/mikroL iken sırasıyla hafif, orta ve şiddetli bağışıklık bozukluğuna karşılık gelir. Bu sayılar risk sınıflaması için önemli olmakla birlikte, eş zamanlı CD4+ sayılarına acil serviste neredeyse hiçbir zaman ulaşmak mümkün olmayacaktır. Peki ne yapmalı? Mutlak lenfosit sayısının 1200 hücre/mikroL altında olması, CD4+ T lenfosit sayısının da 200 hücre/mikroL altında olduğunu düşündürebilir (özellikle bazı viral enfeksiyonların geçici baskılanmaya neden olması bu varsayımın bir handikapı olsa da). Oral kandidiyazis, oral kıllı lökoplaki, Kaposi Sarkomu, kalıcı HSV enfeksiyonu, lenfoma, Pneumocystis jirovecii pnömonisi, ensefalopati gibi AIDS evresine geçildiğini düşündüren durumların varlığı da CD4+ T lenfosit sayılarında ciddi düşüşe işaret eder. Acil hekimi gözüyle hastanın hemodinamik stabilitesinin sağlanması ve olası enfeksiyon odakları açısından değerlendirilmesi önceliğimizdir. Biyokimyasal ve tam kan sayımı değerlendirmesinin yanı sıra odaklara yönelik testlerin ve kültürlerin alınması, görüntüleme tetkiklerinin değerlendirilmesi ile enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu hasta yönetimi açısından uygun olacaktır. HIV ile yaşayan bazı hastalar dikkat azalması, unutkanlık gibi çeşitli nörokognitif semptomlar geliştirebilir ve terapötik yaklaşım olarak antiretroviral tedavi tercih edilir.​5​ Ancak akut başlangıçlı ve şiddetli nörolojik semptomları olan hastalarda dikkatli bir nörolojik bakının ardından biyokimyasal testler, görüntüleme yöntemleri gerekir. SSS enfeksiyonundan şüpheleniyorsa ve kitle etkisi yaratan bir lezyon söz konusu değilse LP yapılarak BOS analizi yapılmalıdır. Özellikle hastalık progresyonu olan kişilerde HIV ensefalopatisi, SVO, metabolik ensefalopatiler, SSS lenfoması, progresif multifokal lökoensefalopati ve fırsatçı enfeksiyonlar ön plana çıkar.​6​ HIV ensefalopatisi bilişsel bozukluklara yol açan subkortikal demans tablosu gibi ilerlese de bazen mental durumda belirgin bozulma ya da nöbet kliniği yaratabilir ancak diğer nedenlerin ekarte edilmesiyle tanısı konur. CD4+ sayısı özellikle <200 hücre/mikroL olduğu zaman Cryptococcus neoformans (en sık), toksoplazma, sitomegalovirüs, herpes simpleks virüs, nörosifiliz, tüberküloz ve bakteriyel menenjit görülme olasılığı artar. Bu hastalarda geliş nedenleri baş ağrısı, bulantı, kusma, ateş, nöbet ve fokal nörolojik defisitler olabilir. Antijen testleri ve kültürler sonuçlanana dek olası etkene göre ampirik antibiyoterapi başlanmalıdır ve bu hastaların yatırılarak tedavi görmesi gerekir. Görme keskinliğinde azalma ya da görme kaybı HIV ile yaşayan hastaların başvuru nedenlerinden biri olabilir. En sık görülen etken CMV’ye bağlı retinittir ve hastaların %10 ila %30'unda görülür.​1​ Bulanık görmenin yanı sıra ışık çakmaları, fotofobi, skotom, kızarıklık veya ağrı ile kendini gösterebilir. Oftalmoskopide genellikle perivasküler (patognomonik olmasa da) beyaz retinal lezyonlar görülür. Toksoplazma, sifiliz, HSV ve tüberküloz da oftalmolojik semptomlara neden olabilir. Respiratuar semptomlar da HIV ile yaşayan kişilerde görülebilir. Kuru ya da produktif öksürük, ateş ve nefes darlığı izlenebilir.