2023 ESC Akut Koroner Sendrom Kılavuzu – 4 (Antitrombotik Tedavi)

Acilci.Net - Ses ve Video Tüm Bölümler

Herkese merhaba. Bildiğiniz üzere ESC (Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti) Akut Koroner Sendrom Kılavuzu’nu geçtiğimiz hafta yayınlandı ve biz de çok hızlıca çevirisine başladık. ESC bu kez eski kılavuzlarından farklı olarak NSTEMI VE STEMI’yi tek bir kılavuz halinde yayımladı. ESC, NSTEMI klavuzunu en son 2020 yılında yayımlamışken, STEMI kılavuzunu ise 2017 yılında yayımlamıştı. Şimdi gelin beraber bu yepyeni 2023 AKS kılavuzunu incelemeye kaldığımız yerden devam edelim. Kısaltmalar Konuya geçmeden önce yazı içindeki bazı kısaltmalar: AKS: Akut koroner sendrom STEMI: ST yükselmeli miyokard enfarktüsü NSTEMI : ST yükselmesi olmayan miyokard enfarktüsü PKG / PPKG: Perkutan koroner girişim / Primer perkutan koroner girişim NSTE-AKS: ST yükselmesi olmayan akut koroner sendrom LD: yükleme dozu MD: idame dozu HBR: yüksek kanama riski DAPT: ikili antiplatelet tedavisi UFH: fraksiyone olmamış heparin OAK: Oral antikoagulanlar NOAK: Yeni nesil antikoagulanlar VKA: vitamin k antagonisti DAT: İkili antitrombotik tedavi TAT: Üçlü antitrombotik tedavi SAPT: Aspirin yerine P2Y12 reseptör inhibitörünün (genellikle klopidogrel) tercih edilmesi MACE: majör olumsuz kardiyovasküler olaylar CABG:Koroner arter bypass greftleme Sınıflar ve Düzeyler Kılavuzda geçen öneri sınıf tanımları ve kanıt düzey tanımlamaları aşağıdaki gibidir. Sınıf tanımlamaları Kanıt düzeyi tanımlamaları ANTİTROMBOTİK TEDAVİ AKS yönetiminde ve tedavisinde antitrombotik tedavi büyük önem taşımaktadır. Tedavide spesifik seçim ve kombinasyon, başlama zamanı ve süresi ise hastaya ve çeşitli faktörlere bağlıdır. Antitrombotik tedavinin faydaları olduğu gibi, ciddi veya yaşamı tehdit edebilecek kanama riski de mevcut olduğundan; kar-zarar oranına göre karar tartışılarak verilmelidir. Önerilen antikoagülan ve antiplatelet ilaçlar ve bunların dozları (AKS sırasında ve sonrasında kullanım için) Tablo 1'de özetlenmiştir. Tablo-1. AKS'de antiplatelet ve antikoagülan ilaçlar ve doz rejimi Erken dönemde antiplatelet tedavi Oral antiplatelet tedavi Antiplatelet ilaçlar AKS tedavisinin ilk ve erken döneminde önemli bir rol oynar. Mevcut oral ve iv formlarına üstteki tablo 1’den bakabilirsiniz. Antiplatelet seçiminde hastanın kanama riski de dikkate alınmalıdır. Yüksek kanama riskiyle ilişkili faktörler, Yüksek Kanama Riski Akademik Araştırma Konsorsiyumu (ARC-HBR) tarafından ayrıntılı olarak açıklanmıştır. Tablo 2’de olan bir majör veya iki minör ARC-HBR risk faktörünün varlığı yüksek kanama riskini (HBR) gösterir. Çoklu majör risk faktörlerinin varlığının ise kanama riskinde ilerleyici bir artışla ilişkili olduğuna dikkat edilmelidir. Tablo-2. PKG'de HBR için Majör ve Minör Kriterler Aspirin tedavisine mümkün olan en kısa sürede başlanır. Tablo 1’de de gördüğümüz gibi LD 150- 300 mg oral olarak verilir ve ardından idameye geçilir. MD olarak günde bir kez 75-100 mg oral tercih edilir. AKS hastalarında ikili antiplatelet tedavisi, aspirin ve P2Y12 reseptör inhibitor (prasugrel veya tikagrelor), yapılan çalışmalar ile önerilmektedir. Yine yapılan çalışmalarda PKG'ye gidecek AKS hastalarında tikagrelor yerine prasugreli önermiştir. Daha az etkili ve daha fazla değişken trombosit inhibisyonu ile karakterize klopidogrel ise yalnızca prasugrel veya tikagrelorun kontrendike olduğu/mevcut olmadığı durumlarda veya HBR mevcutsa (≥1 majör kriter veya ≥2 minör kriter) kullanılmalıdır. Ayrıca yaşlı hastalarda (≥70 yaş) klopidogrel kullanımı da düşünülebilir. Oral antiplatelet tedavide ön tedavi Hem aspirin hem de oral P2Y12 inhibitörleri, oral LD'yi takiben trombosit inhibisyonunu daha hızlı sağlar. Ön tedavi, koroner anjiyografiden önce ve dolayısıyla koroner anatomi bilinmeden önce genellikle bir P2Y12 reseptör inhibitörü olan bir antitrombosit ilacın verildiği bir yaklaşımı ifade eder. Her ne kadar AKS’de ön tedavinin potansiyel bir faydası olduğu varsayılsa da,