Acil Serviste Anizokorinin Değerlendirilmesi

Acilci.Net - Ses ve Video Tüm Bölümler

Anizokori, eşit olmayan büyüklükteki pupiller anlamına gelir. Pek çok nedene bağlı gelişebilen ve bazen hayatı tehdit edebilecek durumlara işaret eden bu bulgunun değerlendirilmesi ve ayırıcı tanılarından bahsetmek istedim.​1​ ​2​ ​3​ İyi okumalar! Nöroanatomi ve Fizyoloji Pupillerin miyozis ve midriasis olmak üzere iki hareketi bulunur. Miyozis parasempatik aktiviteden kaynaklanır. Retinal ganglion hücrelerinden gelen ışık bilgisi, optik sinirler ve optik kiazmadan geçer ve pretektal nükleuslara ulaşır. Pretektal nükleuslar, her iki Edinger-Westphal nükleusuna da aksonlar gönderir. Edinger-Westpal nükleustan giden parasempatik lifler 3. kranial sinir olan okülomotor sinir üzerinden irise giderek pupili daraltır. Midriasis ise sempatik aktiviteden kaynaklanır. Beyin sapından giden sempatik lifler hipotalamusta başlar, C8-T2'ye çıkmadan ve paravertebral sempatik zincirde sinaps yapmadan önce medulla spinalisten aşağı uzanır. Servikal ganglionlar seviyesinde yukarı yönelerek karotid pleksusu oluşturur. Sempatik lifler kavernöz sinüs boyunca eksternal karotisin yolunu takip eder ve irise ulaşarak pupili genişletir. Bu yolakların herhangi bir yerinde tek taraflı bir kesinti, anizokoriye yol açabilir. Miyozis ve midriasisi sağlayan parasempatik ve sempatik yollar. (kaynak: emDOCs.net) Sınıflandırma ve Fizik Muayene Anizokori üç kategoriye ayrılabilir: patolojik büyük pupil, patolojik küçük pupil ve fizyolojik anizokori. Fizyolojik anizokori popülasyonun %10-30'unda bulunur ve anizokorinin en sık nedenidir. Pupiller arasında karanlıkta ya da ışıkta fark etmeksizin 0,4 mm ya da daha az bir boyut farkı vardır. Geçirilmiş cerrahi, iritis/iridosiklit, gözün ön segment iskemisi, travma ve konjenital iris anomalileri de kalıcı olarak anizokoriye neden olabilir. Eğer anizokori akut gelişmişse bir sonraki adım, hangi pupilin patolojik olduğunu belirlemektir. Akomodasyon etkisini önlemek için hasta uzak bir noktaya odaklandırılır. Karanlık ortamda bir süre bekletildikten sonra ışık açılır ve pupiller incelenir. Anizokori ışıkta belirgin ise boyutça büyük kalan yani daralamayan pupil patolojik olandır. Işık tekrar kapatılır. Eğer anizokori karanlıkta belirginse boyutça küçük kalan yani genişleyemeyen pupil patolojik olandır. Patolojik Büyük Pupil Nedenleri İpsilateral parasempatik yolun disfonksiyonundan kaynaklanan patolojik büyük pupil nedenleri arasında bazı oküler durumlar (örn. posterior sineşi, eski oküler cerrahi, oküler travma, kronik miyotik ilaç kullanımı), farmakolojik ajanlar (atropin, skopolamin, tropikamid, siklopentolat gibi sikloplejikler), tonik pupil (Adie pupili), açı kapanması glokomu veya okülomotor sinir (KS III) felci bulunur. Okülomotor sinir felci klasik olarak gözün aşağı ve dışarı kayması, levator palpebrae superior kasının bozulmuş innervasyonuna bağlı pitozis ve midriyazis ile gelir. KS III felcinin en yaygın nedeni mikrovasküler hastalığa bağlı mononöropatidir ve göz bebeğini etkilemez. Posterior komünikan arter anevrizması, vakaların %6'sında bulunan KS III felcinin önemli bir nedenidir. Şüphe halinde baş ve boyun BT anjiyografi gerektirir. Diğer önemli nedenler arasında tümör basısı ve intrakranial kanama yer alır. Adie (tonik) pupil, siliyer ganglionun veya kısa siliyer sinirlerin hasar görmesi ve ardından anormal yeniden innervasyondan kaynaklanır. Çoğunlukla idiopatiktir ve 20-40 yaş arası genç kadın hastalarda görülür. Diğer nedenleri arasında travma, geçirilmiş cerrahi ve otoimmün hastalıklar bulunur. Patolojik Küçük Pupil Nedenleri İpsilateral sempatik yolun disfonksiyonundan kaynaklanan patolojik küçük pupil nedenleri arasında demiyelinizan hastalıklar, Horner sendromu, bazı oküler durumlar (iridosiklit, geçirilmiş oküler cerrahi) veya pupilin farmakolojik daralması (örn. pilokarpin göz damlası) bulunur. Patolojik küçük pupil varlığında en ciddi nedenler ise inme, spinal travma, karotis diseksiyonu/anevrizması ve kavernöz sinüs trombozudur. Horner sendromu,