Yaraya Tuz Basmak – II

Acilci.Net - Ses ve Video Tüm Bölümler

Merhaba, “Kötüleştiren serumlar” serimizin ikinci bölümüyle devam ediyoruz. İlk bölümü buradan okuyabiliriz. Bu bölümde yine farklı senaryolar üzerinden fazla miktarda iv sıvı tedavisinin hangi mekanizmalarla kliniği kötüleştirebileceğinden bahsedeceğiz. ​1​ İyi okumalar Endokrin İleri yaşlarda “kötüleşti” diye getirilen bir hastamız olsun. Sorgulamamızda “kötüleşme” ile kastın uyku hali, halsizlik, iştahsızlık olduğunu, uzun zamandır olan öksürük dışında ek şikayet olmadığını öğreniyoruz. Vitalleri stabil olan hastamızın tetkiklerinde sodyumu düşük geliyor. Hemen 1000 cc SF iv başlayıp hastayı dahiliyeye konsulte ediyoruz. Kağıt üstünde her şey normal akışta gibi, değil mi? Yazımızın konusu sebebiyle hiponatremi tedavisinin ayrıntılarına ve hipertonik tedavilere girmeyeceğiz ama normal salin, bildiğiniz gibi, hipovolemik hiponatremi için hala tedavi seçenekleri arasında. Fakat değinmek istediğimiz şu ki; hiponatreminin diğer türleri için (Şekil 1) faydası kısıtlı, hatta zararı bile olabilir. Mesela yukardaki örnekte bahsettiğimiz gibi bir hasta pekala küçük hücreli akciğer kanseri olup uygunsuz ADH sendromu sebebiyle hiponatremik olabilir. Yine daha önceki yazımızda bahsettiğimiz gibi hastanın hiponatremik olması büyük hacimlerde sıvıya ihtiyacı olduğu anlamına gelmediği gibi hasta övolemik/hipervolemik olabilir ve bu hacimleri tolere bile edemeyebilir. Şekil 1.​2​ Uygunsuz ADH sendromunda birçok ilaç önerisi tartışılsa da hala ilk basamak tedavi sıvı kısıtlaması. Bu hastalarda sodyum atılımı normal, fakat artmış ADH sebebiyle serbest su tutulumu fazla. Yani sodyum düzeyini arttırmak için verdiğimiz normal salindeki sodyum atılıp su tutulmaya devam edecek ve aslında kanda var olan elektrolitler daha da dilüe olacak. Bu durumda hiponatremi hastamızın temel hastalığı değil, ciddi bir hastalığın bir bulgusu gibi düşünülebilir ve hiponatremiyi düzeltmeye çalışmak yerine altta yatan nedenin tanısı ve tedavisi daha mantıklı olacaktır. Örneğin uygunsuz ADH malignite, intrakranial patolojiler ve ilaçlara bağlı ortaya çıkmış olabilir. Hipervolemik hipernatremide ise sebep kalp yetmezliği, siroz veya nefrotik sendrom olabilir. Bu durumlarda, önceki yazıda da bahsettiğimiz gibi, böbrek azalmış perfüzyon sebebiyle su tutulumunu arttırır ve ekstrasellüler boşlukta ciddi bir sıvı hacmine sebep olur. İdrar sodyumu < 20 mmol/L dir ve ilk basamak tedavide sıvı alımının günlük 1-1,5 L olarak kısıtlanması ve düşük sodyum içerikli diyet yer alır. 2. basamakta kardiyoloji/gastroenteroloji/nefroloji değerlendirmesi ve diüretikler önerilir. Özetle hiponatremik hastalarda tedavi başlamadan hastanın volüm durumu ve hiponatreminin etiyolojisinin belirlenmesi büyük önem arz etmektedir. Hiponatreminin sıklıkla sebep değil sonuç olduğu unutulmamalıdır. Travma Acilciler için en kritik resüsitasyonlardan biri şüphesiz travma hastalarınınki. Hızlı davranmaya, aynı anda birçok yeri organize etmeye çalıştığımız o dakikalarda biz daha farkına bile varmadan serumların biri biter biri başlar. O esnada telefonla konuşmaya çalışan, bir yandan BT bakan acilcinin aklına birden o serumlar gelir ve “bi dk bu kaçıncı SF?” Aslında ATLS 10’da da travma resüsitasyonunda sıvı kısıtlaması ciddi şekilde vurgulanmaktaydı. Hatırlayacağınız gibi, ATLS 10’un önerisi erişkin hastalarda 1L kristalloidi aşmamak, gerekiyorsa hızlıca kan ürünü replasmanına geçmekti. Kılavuzda birçok çalışma da kaynak gösterilerek >1,5 L kristalloidin artmış mortalite ile ilgisi belirtiliyordu. Ayrıca özellikle penetran travmada kanamanın kesin olarak durdurulmasına kadar; tekrar kanama, kanamayı arttırma ve koagülopati riskleri sebebiyle, “kontrollü hipotansiyon” stratejisi, yani normalin hafif altında tansiyon hedefleri önerilmişti. Referans aldığımız emdocs yazısında da 1i ATLS 10'da da geçen toplam 3 çalışmadan bahsediliyor. Bu çalışmaların kendince güçlü ve zayıf yanları var elbette ama neticede artmış miktarlarda sıvı tedavisinin artmış mortalite...