Masif Kanama Protokolü – 7 T

Acilci.Net - Ses ve Video Tüm Bölümler

Merhabalar. Bilindiği gibi, multitravmada şokun erkenden tanınması ve kanama kontrolü kadar, kan ürünleri ve ilaçların hızlı ve koordineli bir şekilde verilebilmesi de önemli. Bunun için masif transfüzyon protokolleri, merkezden merkeze minör farklılıklar olsa da, standardize edilmiş durumda. Hemorajik şok ve masif transfüzyon protokolü ile ilgili sitemizde bolca yazı mevcut. Bunun yanı sıra, yakın zamanda kalsiyumun rolü ile ilgili yazımızı okumanızı da öneririm. Bugün, masif kanamalı hastanın yönetimini iş akışına ve hastalara faydalı olabileceğini düşündüğüm “7 T” ile sadeleştirilmiş formatta ele alacağız​1,2​. Masif kanama protokolü (MKP), masif transfüzyonun yanı sıra, bir dizi eş zamanlı ve hayati eylemi de içeriyor. Masif kanama protokolü tanımı ile, uygun kan ürünlerinin erken ve zamanında uygulanmasını, traneksamik asit gibi yardımcı ilaçları, klinik ve laboratuvar takip ve hedefleri, ısı ve kanama kontrolünü ele alacağız. Masif Kanama Protokolünün 7 T’si 1- Tetikleme (Trigger) Masif kanama protokolünü etkinleştime kararı, klinik karar, skorlamalar ve ilk tedaviye yanıt ile verilmeli. MKP aktivasyonu ihtiyacı, tek başına bir klinik bulgu veya tetkik sonucu ile belirlenemiyor. MKP aktivasyonu kararının alınabileceği 3 zaman aralığı var. Bunlar: Hastane öncesiHasta acile geldiğindeResüsitasyon esnasında Hastane öncesi dönemde yüksek enerjili travma mekanizması, şok indeksinin yüksek olması (≥1) durumlarında, MKP aktivasyonu göz önünde bulundurulmalı. Hasta acile geldiğinde ise, klinik, karar araçları (skorlamalar) ve özellikli hastalardaki tuzaklar (yaşlı, ilaç kullanan) göz önünde bulundurulmalı. Karar araçları olarak TASH, RABT veya ABC skorlamaları kullanılabilir (Tablo 1,2,3). TASH için tetkik sonucu gerektiğinden RABT ve ABC skorları daha pratik görünmekle birlikte, masif transfüzyon ihtiyacını belirlemede RABT ≥2 olmasının doğruluğunun ABC skorundan daha yüksek olduğu gösterilmiş​3​. Tablo 1. TASH skorlama sistemi. 18 puan = %50 masif transfüzyon olasılığı RABT SkoruParametrePuanŞok indeksi > 11Pelvik kırık1Penetran mekanizma1FAST’de sıvı +1Yorum : ≥2 puan = Masif Transfüzyon Protokolü Tablo 2. TASH skorlama sistemi Assesment of Blood Consumption (ABC) ScoreParametrePuanAcil servis SKB ≤ 90 mmHg 1Acil servis kalp hızı ≥ 120 vuru/dk1Penetran mekanizma1FAST’de sıvı +1Yorum : ≥2 puan = Masif Transfüzyon Protokolü Tablo 3. ABC skorlama sistemi Resüsitasyon esnasında ise, “resüsitasyon yoğunluğu” kavramının kullanılması öneriliyor. Uygun doku perfüzyonunun sağlanması içi 3 ünite herhangi bir kristalloid ve kan ürünü kombinasyonu kullanılması gerektiyse, yoğun resüsitasyondan bahsediliyor. Bunun yanı sıra, Critical Administration Treshold da (1 saat içerisinde ≥3 ES ihtiyacı) yararlanılabilecek bir diğer araç. Tüm bu göstergelerin ışığında, eğer herhangi bir zaman aralığında, yukarıda bahsettiğimiz MKP aktivasyonu ihtiyacının göstergesi olabilecek bulgular mevcutsa, masif kanama protokolünün aktive edilmesi gerekli. Transfüzyonda önerilen ES:TDP:TS oranı ise bilindiği gibi 1:1:1 veya 2:1:1​4​. 2- Takım (Team) Hastanın akıbeti, disiplinler arası bir ekip tarafından sağlanan bakımın kalitesine bağlıdır. Merkezin imkanlarına göre bu ekipte acil tıp, travma, anestezi, hematolog, yoğun bakım, kadın doğum hekimler, hemşireler, laboratuvar ve kan bankası çalışanları, solunum terapistleri, hasta destek çalışanları ve taşıma personelleri bulunmalıdır. Kan ürünlerinin hızlı teslimatını ve kanama kaynağı kontrolünü sağlamak için acil servis ekibi, laboratuvar ekibi, kan bankası ve cerrahi ekip hastane öncesi ekipten alınan bilgiler ile haberdar edilmelidir. MKP ekibinin bir lideri olmalı, buna göre görevlendirmeler yapılmalı, ekipmanlar hazırlanmalıdır. 3- Tetkikler (Testing) MKP başında tetkikler istenmeli ve saat başı (bazı durumlarda daha erken) tekrarlanmalıdır. Standart bir rutin tetkik seti belirlenmesi işleri kolaylaştırabilir (ör. “travma paketi”).