Düşük riskli, tekrarlayan karın ağrısı için “Acil Serviste Makul ve Uygun Bakım Kılavuzu 2” (GRACE-2)

Acilci.Net - Ses ve Video Tüm Bölümler

Karın ağrısı, acil servise en sık başvuru sebeplerinden biri. Akut karın ağrısını değerlendirmek için laboratuvar, görüntüleme gibi kaynaklara da ihtiyaç duymaktayız ve ABD verilerine göre hastaların %50'sinden fazlasına görüntüleme yapılmakta. Buna rağmen, karın ağrısı ile başvuran hastaların birçoğu da acil serviste spesifik bir tanı almadan taburcu edilmekte. Birçoğumuzun kliniklerinde de durum benzer. Düşük riskli tekrarlayan karın ağrısı ile gelen, belirli bir tanı almadan taburcu olan hastalarımız var. Bazen bu hastaların sistemdeki tetkiklerine bakıldığında her başvurusunda bilgisayarlı tomografi (BT) çekilmiş olduğunu görüyoruz. Hastanın tekrarlayan başvuruları olması, önceki başvurularında gözden kaçan patolojileri yakalamamız için bize fırsat tanıyabileceği gibi, o anki ağrı ile ilişkisiz insidental bulguların saptanarak gereksiz work upa sebep olması ve elbette ki radyasyon gibi olumsuz riskleri de beraberinde getirebilmekte. Bunun yanı sıra, hastanın tekrarlayan başvurularının sebeplerinin elbette ki birbirinden bağımsız yeni gelişen patolojiler olabileceği de düşünüldüğünde, bu hastaların değerlendirilmesinin de karmaşıklaşacağı açık. Bu hastalar nasılsa sürekli geliyor ve bir patoloji tespit edilemiyor diye artık tomografi çekmeyelim mi? Ağrısını opioidle kesip gönderelim mi? Tomografisinde patoloji saptayamadık, bir de ultrason çekelim mi? Bu soruların yanıtlarını bu yazıda aktarmaya çalıştık. Akademik Acil Tıp Derneği'nin Acil Serviste Makul ve Uygun Bakım Kılavuzu'nda​1​ (GRACE-2) acil serviste düşük riskli, tekrarlayan karın ağrısı ile ilgili 4 öncelikli soruya ilişkin öneriden oluşmakta. Önerilerle ilgili kanıtların kesinliği ve önerilerin gücü GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) yaklaşımı ile değerlendirilmiş. Bunun yanı sıra, GRACE-2 otör ekibi tarafından, bu soruların yanıtlarının kanıt niceliği ve niteliğinin çok kısıtlı olduğu görülmüş ve hatta temel tanımların ve sonlanımların bile eksik olduğu görülmüş. Ve bu eksiklerle ilgili gelecekte klinik araştırma imkanlarının olduğu vurgulanmış. Kimden bahsediliyor? Hedef hasta grubu kim? Düşük riskli, aylar veya yıllar boyunca tekrarlayan (12 ay boyunca en az iki defa, iki başvuru arasında en az 30 gün olan) müphem abdominal belirti ve bulgular ile (BT ve kan tetkiki ile tanı konamamış) acil servise çok defa başvuran erişkin hastalar. Düşük riskli hastalar kimler? Aşağıdakilerden herhangi biri varsa, düşük risk kategorisinde değil : Anstabil vital bulgularAkut abdominal patolojiyi düşündüren hikaye ve fizik muayene bulguları< 18 yaş veya ≥ 65 yaşGebelik7 gün içerisinde geçirilmiş akut travmaOrgan nakliİmmunsupresyon30 gün içerisinde geçirilmiş abdominal cerrahiAktif kanserİnflamatuvar barsak hastalığıGeçirilmiş barsak tıkanıklığıCiddi aktif psikyatrik hastalık Literatürde şu soruların yanıtları arandı : Soru 1 : Düşük riskli, tekrarlayan ve önceden tanı konmamış karın ağrısı olan erişkin acil servis hastalarına, son 12 ay içinde negatif bir abdominopelvik BT'den sonra tekrar abdominopelvik BT çekilmeli mi? Soru 2 : Düşük riskli, tekrarlayan ve önceden tanı konmamış karın ağrısı olan erişkin acil servis hastalarına abdominal ultrasonografi (USG) ile ek görüntüleme yapılmalı mıdır? Soru 3 : Düşük riskli, tekrarlayan ve önceden tanı konmamış karın ağrısı olan erişkin acil servis hastaları depresyon/anksiyete açısından taranmalı mıdır? Soru 4 : Düşük riskli, tekrarlayan ve önceden tanı konmamış karın ağrısı olan erişkin acil servis hastalarına non opioid ve/veya nonfarmakolojik analjezi verilmeli midir? Öneriler nedir? Öneri 1 : Eğer 12 ay içinde negatif batın ve pelvis BT sonucu varsa, tekrar BT görüntüleme ihtiyacının güvenli bir şekilde dışlanabileceği veya rutin olarak BT çekilmesi önerilebilecek hasta popülasyonunun tanımlanabilmesi için yeterli kanıt yoktur (Öneri yok) [Kanıt yok]. Literatür taraması sonucu, ilk fazda 637 yayın çıkartılmış.