Majör Hemorajilerin Hematolojik Yönetimi Kılavuzu

Acilci.Net - Ses ve Video Tüm Bölümler

Bu yazı güncel çalışmalar ışığında majör hemorajilerin hematolojik yönetimini tekrar gözden geçirmek isteyenler için Mayıs 2022’de yayınlanan “A guideline for the haematological management of major haemorrhage: a British Society for Haematology Guideline”​1​ kılavuzunun acile yönelik bir özetini içeriyor. Bu kılavuz hemorajilerin sadece hematolojik yönetim kısmına odaklanan bir kılavuz. Aslında geçtiğimiz yıllara göre ilk etapta göze çarpan bir farklılık yok. En büyük değişiklik belki de CRASH-3 çalışmasının​2​ sonuçları ile ilgili ki bu konuya da kılavuzda geniş yer verildiği söylenemez. Majör hemorajilerin ciddiyeti ve prezentasyonu bir uçta hemodinamik instabilite ve şok riski ile ilişkili akut majör kan kaybı ile diğer uçta kanamanın kontrol altına alındığı ancak hala masif transfüzyon gerektiren klinik durumlar olmak üzere bir spektrumda yer almakta. Literatürde kaybedilen kan hacmine göre veya belli bir zaman diliminde verilen kan tranfüzyon volümüne göre yapılan sınıflamalar mevcut ancak bu sınıflamaların akut durumlarda uygulanması tabii ki zor. Mevcut eğilim majör kanama hastalarında nabız ve kan basıncı gibi klinik durum ve resüsitasyon tedavisine verilen yanıta dayalı sınıflandırmaların kullanımı şeklinde. Majör hemorajiler ciddi mortalite ve morbidite nedeni olarak pratik bir yönetim kılavuzuna en çok ihtiyaç duyulan alanlardan birisi. Majör hemorajilerde istenmeyen sonuçların başlıca nedeni hemorajinin geç fark edilmesi olsa da doğru transfüzyon protokollerinin uygulanmaması da olumsuz sonuçlarla doğrudan ilişkili. 1. KAN ÜRÜNLERİNİN KULLANIMI 1.1. ERİTROSİT SÜSPANSİYONU (ES/RBCs) Hemoglobin (Hb) konsantrasyonu, dokulara oksijen transferini temsil eden bir ölçüttür. Benzer majör hemoraji nedenlerine sahip olunsa bile tüm hastalar için tek bir Hb hedefinin tanımlanması olası değildir. Her ne kadar ES transfüzyonu potansiyel hayat kurtarıcı bir tedavi olsa da riskleri vardır ve aşırı ES transfüzyonuna gereksiz maruziyet en aza indirilmelidir. Kristaloid veya sıvı tedavisi alan majör hemoraji hastalarında seri Hb ölçümleri ES ihtiyacı hakkında yeterli bilgi sağlamayabilir. ES transfüzyonu genellikle kan hacminin %30-40’ı kaybedildiğinde gerekmektedir (70 kg bir erkek için 1500 ml gibi). %40’tan daha fazla bir kan kaybı (1500-2000ml) hayatı tehdit edicidir ve acil transfüzyon gerektirir. ES (ve plazma) transfüzyon hızı kan kaybına ve hemodinamik bozulmanın derecesine göre, kritik perfüzyon ve doku oksijenizasyonunu sürdürecek şekilde yönetilmelidir. Hematolojik olarak ES kullanımının amacı Hb’i dokulara yeterli oksijen transferini destekleyecek kadar yüksek bir seviyede tutmaktır (pragmatik hedef aralığı 6-10 g/dl). Hipotermi gelişimini en aza indirmek için kan bir ısıtma cihazı ile transfüze edilmelidir. Bu amaçla tasarlanmış cihazların kullanımı ile hızlı infüzyon (5-10dk) gerekebilmektedir. Kanama kontrol altına alındıktan sonra Hb’in fizyolojik seviyelere yükseltilmesi için ise bir endikasyon yoktur. 1.2. TAZE DONMUŞ PLAZMA (TDP/FFP) Plazma; koagulasyon faktörlerinin ve volümün restorasyonu için dengeli bir kaynaktır. İn vitro veriler endotelyum üzerinde koruyucu etki gibi ek katkıları olabileceğini göstermektedir. Mevcut veriler majör travmatik kanamalarda TDP’nin erken ampirik kullanımını desteklese de non-travmatik hemorajik durumlarda yüksek TDP ve ES tranfüzyon oranlarının mortalite üzerine etkisi yeterli klinik çalışma olmaması nedeniyle belirsizdir. Herhangi bir koagulasyon test sonucunun olmadığı durumda ampirik transfüzyon için düşük ES/TDP oranlarının kullanımından ve aşırı ES transfüzyonundan kaçınılmalıdır. İlk ampirik TDP transfüzyonu sonrası transfüzyon devamı koagulasyon testleri ve/veya hasta başı testler ile yönlendirilmelidir. Majör hemoraji durumunda koagülopatiyi düzeltmek zorlu olsa da ve ortalamanın üzerindeki vücut ağırlıkları için daha büyük hacimli TDP transfüzyonu ihtiyacı olacağı kabul edilse de genel olarak önerilen TDP dozu 15-20 ml/kg’dır. 1.3.